FRATURAS

Definição de Fratura

O osso é uma forma altamente vascular de tecido conjuntivo composto de colágeno, fosfato de cálcio, água, proteínas amorfas e células. É o mais rígido dos tecidos conjuntivos. Apesar de sua rigidez, é um tecido dinâmico, que permanece em metabolismo e modelagem constantes. A função de um osso é servir de apoio, reforçar a alavancagem, proteger estruturas vitais, servir de união entre tendões e ligamentos e, por fim, estocar minerais, principalmente o cálcio (DUTTON, M et al., 2009).

Fraturas ósseas ocorrem devido a trauma direto, como uma pancada, ou trauma indireto, como uma queda sobre a mão estendida ou uma lesão por rotação (DUTTON, M et al., 2009). O termo fratura tem origem na palavra latina "fractura", que significa quebrar (VELLOSO, G.R, 2005). Do ponto de vista mecânico, fratura representa a perda da capacidade do osso de transmitir normalmente a carga durante o movimento, por perda de integridade estrutural (HERBERT, S et al., 2003). As possíveis complicações de uma fratura incluem: infecção, consolidação viciosa, consolidação retardada/ pseudoartrose, lesão associada, trombose venosa profunda, embolismo pulmonar, síndrome compartimental aguda (DUTTON, M et al., 2009).

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Tipos de fraturas: trauma, estresse/fadiga e patológica

A fratura traumática é produzida por agente contundente que atua por trauma direto ou indireto (RUARO, A.F, 2004). Fratura por estresse é uma série de fissuras microscópicas no osso que se forma sem qualquer evidência de lesão em outros tecidos. Em adultos saudáveis, as fraturas por estresse resultam de atividades extenuantes e repetitivas como corrida, saltos ou dança aeróbica. As fraturas por estresse são bastante dolorosas e também são resultado de processos patológicos que interrompem a calcificação óssea normal como a osteoporose. (TORTORA, D et al., 2016). Fratura patológica ocorre em decorrência do enfraquecimento da estrutura óssea, por uma doença preexistente, tal como tumor, infecção, etc (RUARO, A.F, 2004).

Descrição: Foto 1 - Fratura por trauma, Foto 2 - Fratura por estresse, Foto 3 - Fratura patológica (câncer). 

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Tipos de fraturas: Expostas e Fechadas

Diante de uma lesão e do ponto de vista do exame físico, é importante considerar as linhas gerais da classificação das fraturas e é indispensável analisar com precisão as condições das partes moles e isso significa verificar se a fratura é exposta ou fechada (HERBERT, S et al., 2003). As fraturas expostas são aquelas nas quais o foco de fratura apresenta comunicação com o meio exterior e isso significa que há um risco evidente de contaminação e consequentemente de infecção da lesão (HERBERT, S et al., 2003) e essas fraturas são causadas por acidentes de alta energia ou acompanhadas de múltiplas lesões, tanto ortopédicas como de outros tipos (HPPENFELD, S et al., 2001). Já na fratura fechada, não existe contato do foco de fratura com o meio exterior (RUARO, A.F, 2004). Dessa forma, a classificação das fraturas tem o objetivo de orientar o tratamento, permitir o prognóstico e servir de parâmetro na comparação dos resultados obtidos entre os mais variados tipos de tratamentos aplicados (RUARO, A.F, 2004).

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Classificação das fraturas por natureza do trauma

• Transversal: é resultante de traumas diretos (JORGE, M.A.D.A et al., 2017).
• Oblíqua: é resultante de traumas em flexão (JORGE, M.A.D.A et al., 2017).
• Espiral: é resultante de traumas rotacionais, geralmente de baixa energia (JORGE, M.A.D.A et al., 2017).
• Cominutiva: O osso é separado, esmagado ou quebrado em pedaços no local do impacto e fragmentos ósseos menores são encontrados entre os dois fragmentos principais (TORTORA, D et al., 2016).
• Impactada: Uma extremidade do osso fraturado é vigorosamente empurrada para o interior do outro (TORTORA, D et al., 2016).
• Em galho verde: Fratura parcial, na qual um lado do osso quebra e o outro enverga; ocorre apenas em crianças, cujos ossos não estão totalmente ossificados e contêm mais material orgânico que inorgânico (TORTORA, D et al., 2016).

Processo de Consolidação de Fraturas

Os eventos envolvidos na consolidação de uma fratura são responsáveis pelo desbridamento, estabilização e remodelagem do local fraturado. A consolidação pode ocorrer primariamente na presença de uma fixação rígida ou secundariamente na ausência de uma fixação rígida. A consolidação óssea primária ocorre com o contato direto e íntimo entre os segmentos fraturados (HPPENFELD, S et al., 2001).

O processo de consolidação depende basicamente da reabsorção osteoclástica do osso, seguida pela formação osteoblástica do osso novo. A consolidação secundária denota mineralização e substituição, por osso, de uma matriz cartilaginosa com um aspecto radiográfico característico de formação de calo e quanto maior for a mobilidade no local da fratura, maior será a quantidade de calo e esse calo de união externa aumenta a estabilidade no local da fratura, por aumentar a espessura do osso (HPPENFELD, S et al., 2001).

Os três principais estágios da consolidação de uma fratura, conforme a descrição de Cruess e Dumont são: (a) fase inflamatória (10%), (b) fase reparadora (40%) e (c) fase de remodelagem (70%). Essas fases se superpõem e os eventos que ocorrem principalmente em uma fase podem ter começado em uma fase anterior. A duração de cada fase varia, dependendo da localização e gravidade da fratura, lesões associadas e idade do paciente (HPPENFELD, S et al., 2001).

A fase inflamatória dura aproximadamente de 1 a 2 semanas e inicialmente a fratura inicia uma reação inflamatória, que causa o aumento da vascularização permitindo a formação de um hematoma, que em breve será invadido por células inflamatórias como neutrófilos, macrófagos e fagócitos, que tem o objetivo de eliminar o tecido morto e preparar o corpo para a fase reparativa (HPPENFELD, S et al., 2001).

A fase reparadora dura vários meses e é caracterizada pela diferenciação de células mesenquimatosas pluripotenciais. O hematoma é invadido por condroblastos e fibroblastos que depositam a matriz para a formação do calo ósseo. Inicialmente, forma-se um calo mole composto de tecido fibroso e cartilagem e então os osteoblastos são responsáveis pela mineralização desse calo mole, o convertendo em um calo duro de osso reticulado, o que aumenta a estabilidade da fratura. Esse osso reparado é, inicialmente imaturo e fraco em torque e dessa forma não pode ser submetido à estresses. Alguns erros de consolidação podem ocorrer, causando união retardada e pseudoartrose (HPPENFELD, S et al., 2001).

A fase de remodelagem leva de meses a anos para se completar e consiste em atividades osteoblásticas e osteoclásticas que resultam na substituição do osso reticulado, desorganizado e imaturo por osso lamelar, organizado e maturo, o que aumenta a estabilidade do osso fraturado. Com o passar do tempo, o canal medular vai gradualmente sendo reformado. Ocorre reabsorção do osso das superfícies convexas e formação nova de osso nas superfícies côncavas. Esse processo permite algumas correções de deformidades angulares, mas não das deformidades rotacionais (HPPENFELD, S et al., 2001).

Fonte: Corpo Humano - Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. Artmed Editora, 2016.

REFERÊNCIAS

DUTTON, Mark. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. Artmed Editora, 2009.

HERBERT, Sizínio et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, p. 1376-87, 2003.

HPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

JORGE, Márcia Angellica Delbon Atiê et al. SIC - Clínica Cirúrgica: Ortopedia. 1. ed. São Paulo - SP: Medcel, 2017. 189 p.

RUARO, Antonio Francisco. Ortopedia e traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação. Umurama: ed. do autor, 2004.

VELLOSO, Gustavo Rocha. Fraturas: origem e tratamentos. Universitas: Ciências da Saúde, v. 3, n. 2, p. 297-301, 2005.

TORTORA, Gerard J.; DERRICKSON, Bryan. Corpo Humano-: Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. Artmed Editora, 2016.

PARTE 2

Sinais clínicos e radiológicos da consolidação óssea

Os sinais clínicos baseiam-se na combinação dos sintomas do paciente e nos achados físicos e ao longo do tempo. A história clínica deve concentrar-se na presença, ausência ou diminuição da dor do paciente e também na natureza da dor, especialmente relacionada à sustentação de peso, levantamento de peso ou amplitude de movimento. Durante o exame, o clínico deve avaliar o local da fratura para dor à palpação e movimento; a ausência de dor, sensibilidade e movimento e indica uma fratura consolidada, enquanto a presença de movimento com ou sem dor localizada indica uma fratura que não está consolidada. O paciente deve ser avaliado durante as atividades funcionais, como por exemplo sustentação de peso, para verificar se está ocorrendo qualquer dor ou desconforto ou instabilidade. O paciente pode estar sentindo dor local secundária ao enrijecimento e desuso.

A avaliação radiográfica centraliza-se na formação do calo e também na indistinção ou desaparecimento da linha de fratura nas radiografias subsequentes. Uma fratura é considerada consolidada quando ocorre uma progressiva formação de calo, como o que ocorre no processo de consolidação óssea secundária, com indistinção e desaparecimento da linha de fratura. Essas alterações, juntamente com os achados clínicos, fornecem ao clínico informação suficiente para avaliar a estabilidade da fratura na maioria dos pacientes.

Princípios Fundamentais do Tratamento da Fratura Fechada

• Maneiras de realizar redução

1. Redução fechada ou incruenta e fixação externa: É empregada com frequência como tratamento inicial de fraturas expostas ou em pacientes politraumatizados, que sofreram diversas fraturas e lesões - num contexto chamado "controle de danos". Nos ossos longos, como fêmur, tíbia e úmero, o objetivo da redução fechada é ganhar comprimento, o alinhamento e a correção da rotação dos fragmentos da fratura, obtido por meio da tração do membro, "neutralizando" o desvio criado pela ação da musculatura neles inserida. Para fixação são usados os fixadores externos, que permitem diversas montagens e técnicas.
2. Redução fechada (incruenta) e fixação interna: A redução é obtida sem violar o foco de fratura, e a estabilização é feita introduzindo o material de síntese e fixando-o percutaneamente ou através de pequenas incisões. Esse procedimento é feito quando não se objetivam a redução anatômica e a estabilidade absoluta no foco da fratura, como no caso das fraturas diafisárias do úmero, fêmur, tíbia e fraturas extra-articulares do punho. São usados fios de Kirschner, hastes intramedulares e placas longas em ponte.
3. Redução aberta (cruenta) e fixação interna: O foco de fratura é aberto, seus fragmentos são manipulados de forma a restabelecer a relação original entre eles (redução anatômica), e a osteossíntese é feita de modo a promover a compressão no foco; dessa forma, não há movimento entre os fragmentos nem formação de calo, e a consolidação obtida é do tipo primária. Usam-se parafusos de tração, placas de compressão (Dynamic Compression Plate - DCP - e Limited Contact Dynamic Compression Plate - LC-DCP) e banda de tensão.

• Razões para imobilizar uma fratura

1. Depois de uma fratura, talas e órteses são empregadas para proteger uma fratura para proteger uma fratura parcialmente consolidada, tão logo seja permitida a sustentaç

2. Talas e órteses também podem ser utilizados para imobilizar a fratura e para evitar dor que ocorre com o movimento;
3. Exemplificando, ao ser aplicado um aparelho de gesso pelvipodálico para quadril com o objetivo de estabilizar uma fratura de diáfise do fêmur, o gesso é cortado e articulado ao nível das articulações acima e abaixo da fratura, quando já ocorreu uma consolidação parcial e essa movimentação precoce do quadril e joelho pode limitar a instalação de rigidez.

• Métodos de Imobilização

1. Imobilização do tipo pinça de confeiteiro: Imobilização para o membro superior no caso de fraturas de úmero distal, em que se utiliza uma calha, tala em formato de U aplicada sobre as faces valar e dorsal do antebraço, envolvendo o cotovelo.
2. Imobilização de coaptação: Imobilização de extremidade superior para fraturas do úmero que utiliza uma tala em formato de U aplicada às faces medial e lateral do braço, circundando o cotovelo e cobrindo o ombro.
3. Jones "volumoso": Imobilização para o membro inferior, comumente aplicada para as fraturas do pé e do tornozelo e próximas ao joelho, em que se utiliza algodão ortopédico ou malha tubular para ajudar com o edema pós-lesão. A imobilização é aplicada utilizando-se uma calha posterior e uma calha em formato de U da região medial para a lateral ao redor dos maléolos. O membro deve ser bem acolchoado proximal e distalmente à lesão.

4. Colar cervical: o uso apropriado pode diminuir a ocorrência de estresse no local da fratura.

Cuidados com uma fratura exposta

Uma fratura exposta diz respeito à ruptura óssea com laceração na pele e nos tecidos moles subjacentes, que faz comunicação direta com a fratura e seu hematoma. Quando um paciente é internado com uma fratura exposta, o tratamento inicial deve consistir da avaliação preliminar da ferida e do quadro neurovascular do paciente e lesão óssea. Deve ser aplicada à ferida causada por fratura exposta uma gaze embebida em povidona-iodo e o membro deve ser provisoriamente entalado.

Graus mais brandos de lesão e contaminação aos tecidos moles permitem o uso mais liberal de implantes ortopédicos, como placas. A ferida causada pela fratura exposta é tamponada e deixada aberta, não devendo ser exercida tensão na pele ao tentar ocluir suas extensões.

Complicações durante a consolidação

•  Consolidação viciosa: a fratura cicatriza em uma posição insatisfatória que resulta em deformidade óssea e pode causar uma proeminência óssea e estar associada a escores DASH mais baixos após I ano.

• Não consolidação: a fratura não se consolida por meio de união óssea e pode haver uma união fibrosa ou uma pseudoartrose.

REFERÊNCIAS

1. EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

2. HPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

3. JORGE, Márcia Angellica Delbon Atiê et al. SIC - Clínica Cirúrgica: Ortopedia. 1. ed. São Paulo - SP: Medcel, 2017. 189 p.

4. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. In: Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 2009. p. 1000-1000.

5. Zamboni, Caio & Campos, Felipe & Foni, Noel & Souza, Rafael & Christian, Ralph & Mercadante, Marcelo. (2015). Fratura diafisária da tíbia e lesão do tornozelo - Relato de caso. Revista Brasileira de Ortopedia. 10.1016/j.rbo.2015.08.006.