Fratura de Clavícula

INTRODUÇÃO

Quase todas as fraturas da clavícula são causadas por queda ou outro traumatismo direto ao ombro, habitualmente com a clavícula dobrando e fraturando sobre o fulcro da primeira costela. Quedas sobre a mão espalmada, embora comumente citadas, são responsáveis por menor porcentagem de fraturas claviculares. Existe mais de uma classificação aceita para fraturas da clavícula. A seguir, a classificação de Craig:

Grupo I: fratura do terço médio, sendo que quase todas as fraturas claviculares são do grupo I.
Grupo II: fratura do terço lateral ou distal.

Tipo I: com desvio mínimo;

Tipo II: com desvio, secundariamente a uma fratura medial ao complexo ligamentar coracoclavicular;

Tipo III: fratura da superfície articular;

Tipo IV: ligamentos intactos ao periósteo, com desvio do fragmento proximal.

Tipo V: cominutiva.

Grupo III: fratura do terço medial.

Tipo I: com desvio mínimo;

Tipo II: com desvio;

Tipo III: intra-articular;

Tipo IV: separação epifisária;

Tipo V: cominutiva.

Fraturas da clavícula distal, ou seja, no terço lateral, são ainda subclassificadas em três tipos por Neer:

Tipo I: lateral ao complexo do ligamento coracoclavicular, e, portanto, estável;
Tipo II: medial aos ligamentos coracoclaviculares, deixando intactas a clavícula distal e a articulação acromioclavicular, mas separada do complexo ligamentar coracoclavicular subjacente. Essas fraturas estão associadas a maior risco de pseudoartrose;
Tipo III: envolvendo a superfície articular da parte distal da clavícula. Habitualmente essas fraturas estão associadas a importante ruptura ligamentar.

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Tratamento Cirúrgico

Objetivos do tratamento

1. Alinhamento: obter um alinhamento ântero-posterior e lateral da fratura, porque a clavícula é um osso curvilíneo;

2. Estabilidade: a estabilidade é conseguida por meio de imobilização externa para a maioria das fraturas ou, menos comumente, ppor redução aberta e fixação interna para fraturas mais difíceis.

Redução Aberta e Fixação Interna

Biomecânica: Proteção contra sobrecarga com fixação por placa e parafusos e compartilhamento da carga com fixação por pino.

Modo de consolidação óssea: primário, a menos que não seja obtida fixação rígida com a fixação por placa e secundária com fixação por pino.

Indicações: Método de escolha fraturas expostas, casos de politraumatismos, fraturas associadas a comprometimentos neurovasculares que impõem uma exploração imediata a fraturas que promovem a elevação da pele e fraturas do terço médio com desvio acentuado em pacientes selecionados. Além disso, as fraturas da clavícula distal do tipo II de Neer, são tratadas mais adequadamente a céu aberto com fio de Kirschner ou fixação em alça de sutura, mas esse tipo de fixação é raramente utilizado e é melhor mostrado na imagem abaixo.

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Fratura do terço distal lateral da clavícula, com ruptura do ligamento coracoclavicular, tratada com um parafuso de Bosworth. Fonte: HOPPENFELD, 2001.

Tratamento Conservador

Objetivos da reabilitação

1. Amplitude de Movimento: restaurar e melhorar a amplitude de movimentos do ombro.

2. Força muscular: melhorar a força dos seguintes músculos:

2.1 Esternocleidomastóide, responsável pela rotação do pescoço;

2.2 Peitoral maior, responsável pela adução do braço;

2.3 Deltóide, responsável pela abdução do braço.

3. Objetivos funcionais: melhorar e restaurar a função do ombro para atividades de vida diária (AVD's) e para atividades vocacionais e esportivas.

Duração Esperada da Reabilitação

Dez a Doze semanas.

Reabilitação

Primeiro dia até uma semana

Deve-se verificar o tempo de preenchimento dos capilares, sensação e amplitude de movimento ativa e passiva da extremidade afetada, inclusive cotovelo, punho e dedos, além disso todo o local de incisão deve ser avaliado para verificar presença de secreção, eritema, flutuação e outros sinais de infecção. O quadro neurovascular também deve ser avaliado, procedendo a completa avaliação do plexo braquial.

1. Precauções: O ombro é mantido em adução e rotação interna. O cotovelo é mantido em 90 de flexão, com movimento livre dos dedos e punho para evitar enrijecimento. É necessário inspecionar a tipoia para verificar se está adequadamente posicionada e se o acolchoamento na região axilar e parte posterior do pescoço está satisfatório.

2. Amplitude de Movimento: Não fazer exercícios de ADM no ombro.

3. Força Muscular: Não fazer exercícios de fortalecimento do ombro de imediato, tendo em vista que os exercícios são demasiadamente dolorosos. Pode-se iniciar exercícios isométricos suaves de cotovelo e punho de 3 a 4 dias depois da fratura, caso não haja dor. Deve ser incentivada a prática de flexão e extensão ativa do cotovelo, para que seja mantida a força do bíceps e tríceps.

4. Atividades funcionais: A extremidade não envolvida é utilizada para higiene e cuidados pessoais.

5. Sustentação de peso: Nenhuma.

Perigos

São comuns edema gravitacional e alteração da cor da pele e em decorrência disso, os dedos ficam em forma de linguiça. Dessa forma, qualquer inchaço excessivo deve ser observado. Além disso, deve-se verificar se a pele fica excessivamente elevada, caracterizando uma "pele em tenda" e possível esfacelamento cutâneo sobre o local fraturado, embora a ocorrência seja incomum.

Duas semanas

Verificar a ADM do ombro e cotovelo, inspecionar a distribuição do plexo braquial em busca de qualquer deficiência neurológica, inspecionar a tipoia e o seu conforto. O cotovelo deve estar em 90º de flexão e o ombro em rotação interna e deve haver completa ADM no punho e dedos.

2. Amplitude de Movimento: Exercícios suaves em pêndulo no ombro ainda com a tipoia, conforme a tolerância do paciente. Continuar com exercícios de ADM do cotovelo, punho e dedos.

3. Força Muscular: Continuar com exercícios isométricos do cotovelo, punho e dedos e iniciar com o fortalecimento isométrico do deltóide.

4. Atividades funcionais: A extremidade não envolvida é utilizada para higiene e cuidados pessoais.

5. Sustentação de peso: Nenhuma.

Quatro a seis semanas

É necessário avaliar a presença de parestesia decorrente de pressão causada por consolidação viciosa hipertrófica sobre os vasos subclávios ou sobre o plexo braquial. Além disso, verificar se há distrofia simpática reflexa (DSR) que se caracteriza por alterações tróficas, distúrbios vasomotores, hiperestesia, dor e sensibilidade exacerbada. Inspecionar o local fraturado para verificar se há dor localizada e instabilidade. Se o local fraturado não estiver doloroso, sem movimento, no foco de fratura e com calo abundante, o uso da tipoia pode ser descontinuado. Esportes de contato devem ser evitados por aproximadamente mais dois meses.

1. Precauções: Deve-se limitar a abdução.

2. Amplitude de Movimento: Ao final de 6 semanas, é permitido exercícios suaves de ADM ativos do ombro e a abdução fica limitada a 80º.

3. Força Muscular: Ao final de 6 semanas, pode-se iniciar exercícios de fortalecimento do manguito rotador e continuar com os exercícios isométricos para flexores e extensores de cotovelo. São receitados exercícios de pêndulo para o ombro, com eliminação da gravidade. Manter a força de extensores e flexores de punho, podendo ser utilizados exercícios com massa de modelar para manter a força de preensão.

4. Atividades funcionais: O paciente pode, por exemplo, vestir uma camisa primeiro na extremidade afetada e pode despi-la primeiro pela extremidade não afetada, usando a extremidade afetada apenas para algumas atividades de higiene e cuidados pessoais.

Seis a oito semanas

O fisioterapeuta deve assegurar que o paciente está adquirindo uma ADM adequada, sem crepitação no local fraturado. Em caso de paralisia do plexo braquial. É indicado uma avaliação eletromiográfica.

1. Precauções: Evitar esportes de contato.

2. Amplitude de Movimento: Deve ser continuada exercícios de ADM do ombro em todos os planos até que seja obtida uma ADM satisfatória.

3. Força Muscular: Deve ser iniciado o fortalecimento da cintura escapular contra resistência. O paciente pode utilizar a extremidade não afetada para oferecer resistência enquanto flexiona e estende a extremidade afetada na articulação do ombro.

4. Atividades funcionais: O paciente pode utilizar a extremidade envolvida para higiene e cuidados pessoais, além de atividades leves.

5. Sustentação de peso: Se a fratura estiver clínica e radiograficamente consolidada, o paciente poderá começar a sustentar gradualmente o peso ao levantar de uma cadeira ou usando muletas axilares ou bengala.

Oito a doze semanas

Deve ser avaliada uma possível dor localizada ou movimento no local fraturado. O calo é facilmente palpável, pois o osso é subcutâneo. Deve ser avaliado ADM e força.

1. Amplitude de Movimento: Exercícios de ADM ativo-assistido e ativo, com abdução incentivada. Pode ocorrer algumas limitações na elevação anterior do ombro e pode haver necessidade de suaves alongamentos.

2. Força Muscular: Devem ser continuados os exercícios progressivos contra resistência para o ombro e esta vai ser gradualmente aumentada. Continuar com exercícios isométricos e isotônicos para os músculos da cintura escapular, peitoral maior e esternocleidomastóideo.

3. Atividades funcionais: O paciente deve usar a extremidade afetada para todas as atividades de higiene e cuidados pessoais, alimentação e vestimenta.

4. Sustentação de peso: Permitido.

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Complicações e Deformidades

Idade: Pacientes idosos estão em maior risco para ocorrência de rigidez articular secundária à fratura e o seu tratamento.
Envolvimento da articulação: Fraturas laterais da clavícula distal do tipo III de Neer estão associadas com alterações degenerativas pós-traumáticas, e alguns desses casos serão beneficiados com uma ressecção da clavícula distal.
Retardo de Consolidação e Pseudoartrose: Embora o retardo de consolidação e pseudoartrose sejam ocorrências incomuns, o risco aumenta com lesões de alta energia, graus intensos de desvio, fraturas expostas, e interposição tecido mole do músculo trapézio no local da fratura. Em maior risco está o terço médio da clavícula, uma região em que o osso esponjoso e a cobertura muscular estão quase ausentes e que está sujeita à estresse mais pronunciado de angulação e rotação. Também ocorre retardo de consolidação nas fraturas do terço lateral do tipo II de Neer ou nos casos de redução aberta e fixação secundária ao desnudamento periosteal.
Deformidade Cosmética e Consolidação Viciosa: Angulação, deslocamento e/ou encurtamento são comuns em seguida ao tratamento fechado de fraturas claviculares. Apenas a deformidade estética não é indicação para osteotomia corretiva. Cicatrizes causadas por reduções abertas frequentemente ficam perceptíveis e feias.
Migração do Pino: Fraturas da clavícula tratadas com dispositivos intramedulares estão em risco de sofrer migração do pino, particularmente quando são utilizados pinos lisos. Se o paciente começa a mobilização cedo demais, esses dispositivos podem se partir e por essa razão, a maioria dos cirurgiões preferem fixação por placa.
Lesões Associadas

1. Associadas a essas fraturas podem ocorrer outras lesões ósseas: fraturas escapulares, especialmente lesões de alta energia e fraturas de costelas.

2. Pneumotórax, embora raro, pode ser secundário à uma punção causada por fratura da clavícula ou fratura de costelas concorrentes;

3. A artéria e veia subclávias estão em risco nos casos de fraturas da clavícula. Achados vasculares anormais ou um ruído assimétrico ipsilateral justificam um prosseguimento na investigação vascular, habitualmente por arteriografia.

4. Lesões do plexo braquial podem ser secundárias levando a traumatismo direto ou estiramento, levando à ocorrência de neuropraxia (estiramento) ou neurotmese (lacerações). O cordão médio do plexo braquial está sobretudo em risco por estar próximo à clavícula e à primeira costela.

Observação: as lesões 3 e 4 são incomuns.

Tempo de Consolidação

O tempo esperado para consolidação óssea é de seis a 12 semanas. Há necessidade de um período mais prolongado de consolidação se houver diminuição significativa ou se houver necessidade de aplicação de enxerto ósseo. Abaixo seguem algumas informações referentes à consolidação óssea após uma fratura de clavícula.

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Fratura do Colo do Úmero

Introdução

As fraturas do úmero proximal representam 4-5 % de todas as fraturas e a mais comum do úmero (45%). A maior incidência na população idosa está relacionada com a osteoporose. O mecanismo de lesão mais comum é a queda da própria altura sobre a extremidade superior hiperestendida, tipicamente em uma mulher idosa e osteoporótica. Pacientes mais jovens tipicamente se apresentam com fraturas do úmero proximal após traumas por mecanismo de alta energia, como em um acidente automobilístico. Em geral representam fraturas e luxações mais graves, com ruptura associada aos tecidos moles e lesões múltiplas.

Os mecanismos menos comuns incluem a abdução excessiva do ombro em um indivíduo com osteoporose, no qual a tuberosidade maior impede maior rotação; trauma direto, especialmente associado a fraturas da tuberosidade maior; choque elétrico ou convulsões e processos patológicos: processos malignos ou benignos no úmero proximal.

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

Tratamento Cirúrgico

Fraturas do colo anatômico são raras e difíceis de tratar por redução fechada. Elas necessitam de redução aberta e fixação interna (RAFI) (pacientes mais jovens) ou prótese (p. ex., hemiartroplastia), e historicamente estão associadas a alta incidência de osteonecrose (EGOL, KOVAL, ZUCKERMAN, 2013).

Já nas fraturas de colo cirúrgico, se a fratura for redutível e o paciente tiver osso de boa qualidade, pode-se considerar a fixação com pinos rosqueados inseridos por via percutânea ou parafusos canulados. Problemas associados à fixação utilizando múltiplos fios incluem lesão nervosa (axilar), afrouxamento do pino, migração do pino e incapacidade de mover o braço. Fraturas irredutíveis (geralmente com interposição de tecidos moles) e aquelas em osso osteopênico requerem RAFI utilizando qualquer material de implante (EGOL, KOVAL, ZUCKERMAN, 2013).

Podem necessitar de redução incruenta (tração, flexão e adução) se forem estáveis. Nas fraturas instáveis, a redução cirúrgica fechada, com o uso de fios metálicos percutâneos, ou aberta, está indicada. Em situações especiais, a cabeça longa do bíceps pode interpor-se ao foco de fratura, dificultando a redução incruenta. Na fratura do colo cirúrgico, a inserção do músculo peitoral maior é o fator determinante do deslocamento medial da diáfise do úmero (SIZÍNIO, 2016).

Diversas técnicas para redução e fixação aberta são descritas para o tratamento desse tipo de fratura, sendo, hoje, mais indicado o uso de placas bloqueadas com fixação angular, sobretudo em ossos osteoporóticos, permitindo melhor fixação e mobilização mais precoce. Na impossibilidade de utilização desse tipo de implante, placas convencionais, como DCP em lâmina, podem ser utilizadas, ou ainda técnicas com fixação mínima com parafuso associado à amarria e diversos tipos de placas e variados sistemas de amarria são utilizados (SIZÍNIO, 2016) .

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia-: Principios e Prática. Artmed Editora, 2016.

Tratamento Conservador

• Uso da tipoia

Inspecionar a tipoia para assegurar-se que o cotovelo se encontra em aproximadamente 90º de flexão com movimento libre de punhos e dedos;
Verificar se o acolchoamento está de forma adequada, sobretudo em torno da axila e aspecto posterior do pescoço;
Deve ser utilizada durante as duas primeiras semanas independentemente do tipo de fixação (HOPPENFELD, 2001).

• Objetivos da reabilitação

Restaurar a completa amplitude de movimentos do ombro em todos os planos;
Aumentar a força muscular dos flexores, abdutores, adutores, extensores, rotadores internos e externos ombro, além de fortalecer os músculos do manguito rotador;
Melhorar e restaurar a função do ombro nas atividades e cuidados pessoais, além de retorno às atividades esportivas (HOPPENFELD, 2001).

• Fisioterapia

1º dia até uma semana

Precauções: evitar movimentos no ombro.
Amplitude de movimento: nenhuma no ombro e cotovelo. São permitidos exercícios suaves de pêndulos com eliminação da gravidade, para as fraturas sem deslocamentos.
Força muscular: não são permitidos exercícios de fortalecimento no cotovelo ou ombro.
Atividades funcionais: o paciente precisa de ajuda nas atividades funcionais.
Sustentação de peso: nenhuma na extremidade afetada.

Duas a quatro semanas

Precauções: evitar rotação interna e externa do ombro.
Amplitude de movimento: os pacientes tratados conservadoramente com uma tipoia podem continuar com exercícios de pêndulo. No ombro, podem ser feitos suaves exercícios passivos com ajuda. Os pacientes tratados cirurgicamente devem começar os exercícios de amplitude de movimento passivos com ajuda na posição supina. Não fazer exercícios de ADM ativos no ombro
Força muscular: exercícios isométricos do ombro em pacientes tratados apenas com tipoia. Não fazer exercícios de fortalecimento em pacientes tratados por intervenção cirúrgica.
Atividades funcionais: o paciente precisa de ajuda nas atividades funcionais.
Sustentação de peso: nenhuma na extremidade afetada.

Quatro a seis semanas

Precauções: não aplicar força na tentativa de readquirir a completa ADM.
Amplitude de movimento: exercícios de ADM passivos e iniciar ativos com pacientes tratados conservadoramente. Pode iniciar exercícios contra gravidade e com rotação interna e externa.
Força muscular: exercícios de apertar bola e exercícios isométricos para cintura escapular.
Atividades funcionais: a extremidade envolvida começa a ser utilizada para atividades funcionais, entretanto ainda precisa de ajuda.
Sustentação de peso: nenhuma na extremidade afetada.

Seis a oito semanas

Precauções: evitar aplicar força na ADM.
Amplitude de movimento: exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos para ombro e cotovelo em todos os planos, conforme a tolerância do paciente.
Força muscular: continuar com exercícios isométricos para ombro, exercícios isotônicos e isométricos para cotovelo e começar com exercícios contra resistência para pacientes tratados com tipoia.
Atividades funcionais: extremidade envolvida para cuidados pessoais e alimentação, mas ainda pode precisar de ajuda nas atividades funcionais.
Sustentação de peso: conforme a tolerância do paciente.

Oito a doze semanas

Amplitude de movimento: exercícios de ADM ativa para o ombro em todos os planos.
Força muscular: exercícios contra resistência para o ombro, com aumento gradual de carga conforme tolerância e exercícios isocinéticos usando equipamentos para força e resistência.
Atividades funcionais: o paciente deve ser capaz de usar a extremidade afetada para atividades funcionais.
Sustentação de peso: integral sustentação de peso.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Complicações e Deformidades

1. Lesão vascular: rara (5-6%); a artéria axilar é o local mais comum (proximal à artéria circunflexa anterior). A incidência é elevada em indivíduos mais velhos com aterosclerose, por causa da diminuição da elasticidade da parede do vaso. Existe uma rica circulação colateral ao redor do ombro, que pode mascarar uma lesão vascular.

2. Lesão neural

Lesão do plexo braquial: infrequente (6%);
Lesão do nervo axilar: este nervo está particularmente vulnerável nas fraturas-luxações anteriores porque cursa na cápsula inferior e está propenso à lesão por tração ou laceração. As lesões completas do nervo axilar que não melhoram em um período de 2-3 meses podem necessitar de avaliação eletromiográfica e exploração;

3. Lesão torácica: a luxação intratorácica pode ocorrer com as fraturas-luxações do colo cirúrgico; pneumotórax e hemotórax devem ser afastados na presença de sinais clínicos apropriados;

4. Miosite ossificante: é incomum e está associada a fraturas-luxações crônicas e não reduzidas e tentativas repetidas de redução fechada. Também pode estar relacionada com o momento da cirurgia e abordagens com divisão do deltoide;

5. Rigidez do ombro: pode ser minimizada com um agressivo regime supervisionado de fisioterapia e necessitar da lise aberta das aderências nos casos recalcitrantes;

6. Osteonecrose: alto índice de fraturas do colo anatômico;

7. Pseudoartrose: ocorre particularmente nas fraturas em 2 partes desviadas do colo cirúrgico com interposição de tecidos moles. Outras causas incluem tração excessiva, desvio grave da fratura, doença sistêmica, osso de má qualidade, fixação inadequada e infecção. Pode ser tratada com RAFI com ou sem enxertia óssea ou artroplastia;

8. Consolidação viciosa: ocorre após uma redução fechada inadequada ou falha da RAFI e pode resultar no impacto da tuberosidade maior sobre o acrômio, com subsequente restrição do movimento do ombro.

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

Tempo de Consolidação

O tempo esperado para consolidação das fraturas umerais proximais, incluindo as fraturas de colo anatômico e cirúrgico é de seis a oito semanas, com duração esperada da reabilitação de doze semanas a um ano.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Fratura de Monteggia

Introdução

As lesões de Monteggia são a combinação de lesões envolvendo a fratura da ulna e a luxação da extremidade proximal do rádio, que, em geral, resulta do impacto direto no antebraço ou de uma lesão de Queda Sobre Mão Espalmada (QSME) com o braço posicionado em hiperextensão ou hiperpronação (DUTTON, 2009). Quando a alteração da ulna é evidente, como na fratura completa, ou há encurvamento importante, o diagnóstico diferencial é fácil. Porém, nos casos em que o encurvamento ulnar é discreto, o diagnóstico é difícil. Deve-se, então, avaliar corretamente a margem posterior da ulna nas radiografias em perfil do antebraço (SIZÍNIO, 2016).

De acordo com Lincoln e Mubarak, a margem dorsal da diáfise ulnar segue uma linha reta, e, nos casos com encurvamento desse osso, observa-se discreto arqueamento anterior, sugerindo que a luxação do rádio faz parte da fratura-luxação de Monteggia. Deve-se lembrar também que não apenas o encurvamento anterior da ulna pode levar a alterações da articulação umerorradial, mas, também, encurvamentos em outras direções (SIZÍNIO, 2016).

REFERÊNCIAS

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia-: Principios e Prática. Artmed Editora, 2016.

Tratamento Cirúrgico

Para as fraturas-luxações de Monteggia, o tratamento mais adequado envolve fixação interna com redução aberta da fratura diafisária da ulna. Após a cirurgia, o cotovelo é imobilizado por cerca de quatro semanas em 90 a 120° de flexão do cotovelo; depois disso, os exercícios de Amplitude de Movimento Ativa (ADMA) para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço são iniciados. A ADMA em extensão além de 90° começa em 4 a 6 semanas após a operação (DUTTON, 2009). A redução incruenta é o tratamento de eleição nos casos com menos de uma semana de evolução, mantendo-se o cotovelo em flexão de 120°, com o antebraço em posição neutra. Nos casos tardios, a redução cruenta, às vezes, é necessária (SIZÍNIO, 2016).

As indicações de tratamento das lesões de Monteggia são baseadas no padrão da fratura e da idade do paciente, isto é, se adulto ou criança. A maioria dos autores concordam que essa lesão nas crianças deva ser tratada por redução incruenta e imobilização com tala gessada áxilo-palmar, com 90º de flexão do cotovelo e supinação total, que é a melhor posição para as lesões dos tipos I, III e IV. As lesões do tipo II (deslocamento posterior) ficam melhor se imobilizadas a 70º de flexão e em supinação. A luxação da cabeça do rádio é de grande importância (DE OLIVEIRA, 2006).

Se não houver sucesso na redução da luxação, pode ser necessário o tratamento cirúrgico, pois pode haver interposição do ligamento anular ou da cápsula, impedindo a redução. Os ligamentos anular e colateral radial estabilizam a cabeça radial e são lesados durante o deslocamento da cabeça do rádio. O rádio e a ulna são ligados pela membrana interóssea, o que aumenta o risco de luxação ou de lesão do rádio quando a ulna é fraturada. Havendo indicação cirúrgica, a intervenção deve ser realizada imediatamente, pois a demora na redução do rádio pode levar a lesão articular permanente, lesão de ramos do nervo radial, ou ambas. Nos adultos, os resultados com tratamento incruento não são animadores, devendo-se optar pelo tratamento cirúrgico (DE OLIVEIRA, 2006).

REFERÊNCIAS

DE OLIVEIRA, Luiz Antonio Alcantara; ULIAN, Vilson. LESÃO DE MONTEGGIA.

DUTTON, Mark. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. Artmed Editora, 2009.

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia-: Principios e Prática. Artmed Editora, 2016.

Tratamento Conservador

Gesso

Dispositivo de compartilhamento de carga, é o tratamento de escolha para fraturas e ulna e rádio sem deslocamento. Fraturas do terço médio são tratadas com aparelhos de gesso em 90º de flexão e com o antebraço em posição neutra. A duração total do uso do aparelho é de aproximadamente 6 a 8 semanas, até que ocorra a consolidação.

Duração esperada da reabilitação: 12 a 24 semanas, podendo necessitar de mais tempo.
Objetivos da reabilitação
Restaurar a completa supinação e pronação do antebraço e máxima ADM do punho e mão;
Aumentar a força dos pronadores, supinadores, flexores longo, extensores longos;
Melhorar e restaurar as atividades que necessitam de supinação e pronação do antebraço, além de melhorar a flexão e extensão do punho.

Tratamento

Primeiro dia até uma semana

Precauções: sem ADM passiva.
Amplitude de movimentos: se houver fixação adequada e não gessada, exercícios leves de ADM para cotovelo e punho.
Força: exercícios isométricos para bíceps, tríceps e deltóide se a fratura estiver rigidamente fixada. Não utilizar exercícios de fortalecimento com o paciente com o membro engessado.
Atividades funcionais: a extremidade não envolvida é utilizada para cuidados pessoas.
Sustentação de peso: não é permitida.

Duas semanas

Precauções: sem ADM passiva.
Amplitude de movimentos: aumentar ADM ativa para cotovelo e punho, se houver fixação adequada e já estiver sem gesso.
Força: exercícios isométricos para bíceps, tríceps e deltóide se o paciente tiver recebido fixação rígida.
Atividades funcionais: a extremidade não envolvida é utilizada para cuidados pessoas.
Sustentação de peso: não é permitida.

Quatro a seis semanas

Precauções: não fazer ADM passiva no antebraço.
Amplitude de movimentos: exercícios de ADM ativos e ativo-assistidos para cotovelo e punho, inclusive supinação e pronação se o paciente estiver sem gesso.
Força: se a fixação estiver adequada ao final de 6 semanas, iniciar exercícios isocinéticos leves para os músculos do antebraço, com menos de 2kg de resistência.
Atividades funcionais: extremidade afetada é utilizada para atividades leves de cuidados pessoais.
Sustentação de peso: sem sustentação de peso na extremidade afetada.

Oito a doze semanas

Precauções: não levantar objetos pesados e nem praticar atividades esportivas.
Amplitude de movimentos: completa amplitude de movimento ativos e passivos para cotovelo e punho. Enfatizar a supinação e pronação do antebraço.
Força: exercícios contra resistência progressivos para os músculos do antebraço, usando pesos livres de 2 kg ou mais.
Atividades funcionais: a extremidade afetada é utilizada nos cuidados pessoais.
Sustentação de peso: completa sustentação de peso, conforme tolerância do paciente.

REFERÊNCIAS

DE OLIVEIRA, Luiz Antonio Alcantara; ULIAN, Vilson. LESÃO DE MONTEGGIA.

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Complicações e Deformidades

Embora relativamente rara, essas fraturas podem apresentar-se com graves problemas e resultados funcionais ruins, se tratadas erroneamente. As complicações envolvem dano na ramificação posterior do nervo radial, nervo interósseo anterior e nervo ulnar, bem como pseudoartrose e ADMA insuficiente (DUTTON, 2009).

As lesões de Monteggia na população pediátrica podem levar a resultados preocupantes, quando não reconhecidas ou não tratadas adequadamente por ocasião do traumatismo, permanecendo a luxação da cabeça do rádio. Isso pode facilmente ocorrer e pode reduzir a capacidade funcional e causar dor crônica (DE OLIVEIRA, 2006).

Essa complicação tardia comum da lesão de Monteggia pode ser tratada cirurgicamente com osteotomia da ulna no vértice da angulação, reduzindo a deformidade, e fixação com placa e parafusos, e com a confecção de um neo-ligamento anular utilizando-se a fáscia tricipital, presa à ulna. A imobilização áxilo-palmar deve ser mantida por quatro a seis semanas, após essa medida, inicia-se a fisioterapia para recuperação funcional (DE OLIVEIRA, 2006).

REFERÊNCIAS

DE OLIVEIRA, Luiz Antonio Alcantara; ULIAN, Vilson. LESÃO DE MONTEGGIA.

DUTTON, Mark. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. Artmed Editora, 2009.

Tempo de Consolidação

O tempo esperado para consolidação óssea é de 8 a 12 semanas. Em alguns casos, as fraturas precisam de até 4 meses para que ocorra a união e é rara a consolidação retardada.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Fratura de Galeazzi

Introdução

A fratura de Galeazzi é chamada também de fratura de Piedmont, Monteggia inversa e Darrach-Hughston-Milch. Caracteriza-se por uma fratura diafisária do rádio, em geral, do terço médio para distal com lesão da articulação radio ‐ulnar distal (luxação ou subluxação). Sua incidência varia de 3 a 6% de todas as fraturas do antebraço. Acredita-se que o mecanismo seja carga axial com antebraço hiperpronado (SIZÍNIO, 2016).

Os sinais radiográficos indicativos da lesão da articulação são:

Fratura da base do processo estiloide da ulna.
Alargamento do espaço da articulação na radiografia anteroposterior.
Luxação do rádio em relação à ulna vista em radiografia lateral verdadeira.
Encurtamento do rádio maior que 5 mm em relação à ulna.

REFERÊNCIAS

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia-: Principios e Prática. Artmed Editora, 2016.

Tratamento Cirúrgico

A fratura de Galeazzi exige redução anatômica do rádio, que, em geral, é seguida de redução da espontânea da ulna. Caso isso não ocorra, deve-se suspeitar de interposição articular de partes moles, em especial do tendão extensor ulnar do carpo (SIZÍNIO, 2016).

REFERÊNCIAS

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia-: Principios e Prática. Artmed Editora, 2016.

Tratamento Conservador

Gesso

Duração esperada da reabilitação: 12 a 24 semanas, podendo necessitar de mais tempo.
Objetivos da reabilitação

Restaurar a completa supinação e pronação do antebraço e máxima ADM do punho e mão;
Aumentar a força dos pronadores, supinadores, flexores longo, extensores longos;
Melhorar e restaurar as atividades que necessitam de supinação e pronação do antebraço, além de melhorar a flexão e extensão do punho.

Tratamento

Primeiro dia até uma semana

1. Precauções: sem ADM passiva.

2. Amplitude de movimentos: se houver fixação adequada e não gessada, exercícios leves de ADM para cotovelo e punho.

3. Força: exercícios isométricos para bíceps, tríceps e deltóide se a fratura estiver rigidamente fixada. Não utilizar exercícios de fortalecimento com o paciente com o membro engessado.

4. Atividades funcionais: a extremidade não envolvida é utilizada para cuidados pessoas.

5. Sustentação de peso: não é permitida.

Duas semanas

1. Precauções: sem ADM passiva.

2. Amplitude de movimentos: aumentar ADM ativa para cotovelo e punho, se houver fixação adequada e já estiver sem gesso.

3. Força: exercícios isométricos para bíceps, tríceps e deltóide se o paciente tiver recebido fixação rígida.

4. Atividades funcionais: a extremidade não envolvida é utilizada para cuidados pessoas.

5. Sustentação de peso: não é permitida.

Quatro a seis semanas

1. Precauções: não fazer ADM passiva no antebraço.

2. Amplitude de movimentos: exercícios de ADM ativos e ativo-assistidos para cotovelo e punho, inclusive supinação e pronação se o paciente estiver sem gesso.

3. Força: se a fixação estiver adequada ao final de 6 semanas, iniciar exercícios isocinéticos leves para os músculos do antebraço, com menos de 2kg de resistência.

4. Atividades funcionais: extremidade afetada é utilizada para atividades leves de cuidados pessoais.

5. Sustentação de peso: sem sustentação de peso na extremidade afetada.

Oito a doze semanas

1. Precauções: não levantar objetos pesados e nem praticar atividades esportivas.

2. Amplitude de movimentos: completa amplitude de movimento ativos e passivos para cotovelo e punho. Enfatizar a supinação e pronação do antebraço.

3. Força: exercícios contra resistência progressivos para os músculos do antebraço, usando pesos livres de 2 kg ou mais.

4. Atividades funcionais: a extremidade afetada é utilizada nos cuidados pessoais.

5. Sustentação de peso: completa sustentação de peso, conforme tolerância do paciente.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Complicações e Deformidades

Retardo de consolidação: são observadas estas complicações nos casos em que não foi obtida fixação rígida da fratura.
Consolidação viciosa: angulação do rádio ou da ulna, acompanhada de estreitamento interósseo, leva à diminuição da supinação, pronação e redução da força de preensão.
Sinostose: o risco de sinostose fica aumentado quando fraturas do rádio e ulna ocorrem ao mesmo nível.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Tempo de Consolidação

O tempo esperado para consolidação óssea é de 8 a 12 semanas. Em alguns casos, as fraturas precisam de até 4 meses para que ocorra a união e é rara a consolidação retardada.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Fratura de Colles

Introdução

A Fratura de Colles é uma fratura da metáfise distal do rádio, habitualmente ocorrendo 3 a 4 cm da superfície articular com angulação volar do ápice da fratura (deformidade em garfo de prata), deslocamento dorsal do fragmento distal e encurtamento radial concomitante. Essa fratura pode ou não envolver uma fratura do estilóide ulnar. A queda sobre a mão espalmada leva à fratura e deslocamento dorsal do rádio distal.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Tratamento Cirúrgico

Objetivos

Alinhamento: consiste em manter o comprimento do rádio e inclinação palmar (volar).
Estabilidade: consiste em proporcional punho estável e indolor para o trabalho e atividades da vida diária.

Fixador Externo

É um dispositivo de compartilhamento de estresse mais rígido e mais protetor do que o gesso. É útil para fraturas cominutivas, com desvio ou expostas que não podem ser tratadas com redução fechada ou fixação interna. Ocasionalmente, pode ser tentada a pinagem percutânea ou fixação interna, como coadjuvantes à fixação externa.

Redução Aberta e Fixação Interna - Placas ou Pinos Percutâneos

Dispositivo de proteção contra sobrecarga para a fixação por placa e dispositivo de compartilhamento de carga para fixação por pino. O modo de consolidação óssea primário é quando é obtida fixação sólida com a placa, o que promove a não formação de calo. O modo secundário é quando não é conseguida fixação sólida, ou se foram usados pinos percutâneos.

Esse método é basicamente indicado para fraturas articulares com deslocamento. Em geral, é recomendável a aplicação de aparelho de gesso depois da cirurgia durante 2 a 6 semanas, dependendo da estabilidade da fixação.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Tratamento Conservador

Gesso

Biomecânica: dispositivo de compartimento de carga;
Modo de consolidação óssea: secundário, com formação de calo;
Indicações: a redução fechada e aplicação do aparelho proporcionam o tratamento da fratura, sem necessidade de fixação cirúrgica. Essa opção fica indicada para pacientes com fraturas sem deslocamento ou minimamente deslocadas sem muita cominução. Em geral, pacientes com mais de 60 anos de idade podem ser submetidos a tratamento com aparelho de gesso curto para evitar a rigidez do cotovelo. Aparelhos de gesso longo dão maior sustentação a fraturas cominutivas instáveis e proporcionam controle rotacional e melhor controle da dor. Fraturas sem deslocamento podem ser tratadas com aparelho de gesso curto.

Objetivos da Reabilitação

A duração esperada da reabilitação é de 12 semanas, mas lesões mais graves, inclusive fraturas intra-articulares e também de fraturas expostas, necessitam de mais tempo para consolidação e reabilitação.

Amplitude de movimentos: Restaurar a completa ADM para punhos e dedos.
Força muscular
Aumentar a força dos músculos hipotênares, tenares, lumbricais e interósseos;
Aumentar a força dos músculos que cruzam a articulação do punho no nível anterior à lesão, especificamente extensores dos dedos e flexores dos dedos.
Restabelecer a força de preensão e de Pinçamento.

Primeiro dia até uma semana

O fisioterapeuta deve se atentar às queixas de dor e parestesia e desconforto com o aparelho de gesso no braço, como sinais de síndrome compartimental. Deve-se inspecionar o gesso, afim de verificar se há edema e se está apertado ou frouxo. Se for observado edema, pode ser explicada a massagem retrógrada ao paciente, na qual o paciente deve elevar a extremidade e "ordenha" o edema desde as pontas dos dedos, na direção da palma da mão.

Além disso, deve ser verificado o funcionamento dos tendões e em especial o tendão longo do polegar, pois se trata do tendão mais facilmente lesionado. Devem ser examinados também os dedos para preenchimento dos capilares, sensibilidade e ADM passiva e ativa.

· Precauções: Evitar supinação, pronação e movimentos de punho.

· Amplitude de movimento: Incentivar a ADM ativa para dedos e polegar, afim de evitar rigidez e edema. A flexão e extensão do cotovelo são permitidas ativamente, exceto se o paciente estiver com um aparelho de gesso longo. Incentivar movimentos ativos do ombro para evitar Capsulite adesiva.

· Força: Quando edema e dor diminuírem, poderão ser utilizados exercícios isométricos para abdutor do dedo mínimo, oponente do polegar, adução e abdução dos dedos e aplicação de resistência utilizando a outra mão conforme a tolerância do paciente.

· Atividades funcionais: O paciente pode usar a extremidade não envolvida para as atividades de higiene e cuidados pessoais.

· Sustentação do peso: Não é permitida.

Duas semanas

Examinar e buscar edemas, além de avaliar o funcionamento de todos os tendões, sobretudo o tendão do extensor longo do polegar. Observar se há neuropatia compressiva aguda, como Síndrome do Túnel do Carpo.

· Precauções: Não permitir supinação e pronação se o paciente tiver sido tratado com gesso, redução aberta e fixação interna.

· Amplitude de movimento: Continuar com exercícios de ADM para dedos e polegar. Pode tentar exercícios leves de ADM ativa para punho se o paciente tiver sido tratado com redução aberta e fixação interna e se a fixação estiver rígida.

· Força: Exercícios isométricos para os músculos intrínsecos da mão, flexores e extensores do punho.

· Atividades funcionais: O paciente pode usar a extremidade não envolvida para as atividades de higiene e cuidados pessoais.

· Sustentação do peso: Não é permitida.

Quatro a seis semanas

Geralmente não há edema e a coloração dos dedos se encontra normal.

· Precauções: Verificar se há Distrofia Simpática Nervosa (DSR), que é caracterizada por alterações tróficas, distúrbios vasomotores, hiperestesia, dor e sensibilidade fora de proporção com o estágio de consolidação óssea.

· Amplitude de movimento: Pode ser utilizada hidroterapia para minimizar o desconforto do paciente e permitindo melhor ADM. Deve continuar com exercícios de ADM para ombro, cotovelo e dedos, além de exercícios cinéticos, como pegar feijões com a mão em concha. Exercícios de ADM ativa de punho, articulações metacarpofalangeanas e interfalangianas, além de incentivar supinação e pronação e desvios ulnar e radial.

· Força: Exercícios leves contra resistência, como por exemplo apertar uma bola ou massa de modelar. A repetição aumenta força. Além disso, pode-se melhorar a força de preensão com exercícios isométricos para flexores e extensores do punho, desviadores radiais e ulnares.

· Atividades funcionais: A extremidade envolvida pode ser utilizada como estabilizador nas atividades com as duas mãos e o paciente pode tentar atividades de cuidados pessoais com a extremidade envolvida.

· Sustentação do peso: Não é permitida até o final de 6 semanas.

Seis a oito semanas

Devem ser levados em consideração o feedback do paciente com relação ao seu nível de atividade ou qualquer incapacidade funcional, sobretudo a diminuição da força de preensão e incapacidade de fazer desvio ulnar. Verificar SDR e síndrome do túnel do carpo. Avaliar radiografias.

· Precauções: Verificar suspeita de pseudoartrose ou consolidação viciosa.

· Amplitude de movimento: Continuidade aos exercícios de ADM para punho. Se a articulação estiver rígida são instituídos exercícios de ADM ativo-assistido e ativos leves.

· Força: Continuar com exercícios leves contra resistência para dedos e punho. O paciente usa a extremidade não envolvida para oferecer resistência.

· Atividades funcionais: O paciente pode começar a usar a extremidade afetada para qualquer atividade.

· Sustentação do peso: O paciente pode começar a aumentar progressivamente a sustentação de peso usando a extremidade envolvida.

Oito a doze semanas

· Amplitude de movimento: Completa ADM ativos e passivos em todos os planos para punhos e dedos (desvio ulnar e radial, supinação e pronação) e enfatizar exercícios de supinação e desvio ulnar para atividades funcionais.

· Força: Fortalecimento com exercícios resistidos com resistência progressiva.

· Atividades funcionais: O paciente pode usar a extremidade envolvida nos cuidados pessoais e atividades funcionais da vida diária.

· Sustentação do peso: Completa sustentação do peso, conforme tolerância do paciente.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Complicações e Deformidades

Idade: pacientes idosos apresentam risco maior para desenvolvimento de rigidez articular, secundariamente à fratura e ao seu tratamento. A osteoporose em pacientes idosos, juntamente com uma queda sobre a mão espalmada, torna essas pessoas mais suscetíveis a esse tipo de fratura.
Envolvimento articular: pacientes com envolvimentos das articulações radioulnares distais e com encurtamento do rádio comumente terminam com menos força de preensão, menor ADM em supinação e dificuldade de escrever, secundariamente à diminuição do desvio ulnar.
Lesões Tendínea: pode ocorrer ruptura do extensor longo do polegar e formação de aderências peritendinosas dos compartimentos flexor e extensor. Especula-se que a isquemia do tendão decorrente do edema ocorrente no interior dos estreitos limites do retináculo extensor, resulta em ruptura do extensor longo do polegar.
Lesões Nervosas: pode ocorrer a contusão ou compressão do nervo mediano, resultando na ocorrência da forma aguda da Síndrome do Túnel do Carpo. A lesão pode ser decorrente da hiperextensão forçada por ocasião da lesão, traumatismo direto causado por fragmentos da fratura, edema ou síndrome do compartimento ou pode ser iatrogênica. Pode ocorrer aprisionamento do nervo ulnar no canal de Guyon, mas essa complicação é incomum.

Osso: o processo estilóide ulnar pode sofrer fratura, causando dor na região diretamente sobre o processo.
Lesões abertas: Podem ocorrer lacerações de tendões, bem como do feixe neurovascular. Essas lesões são incomuns.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Tempo de Consolidação

O tempo esperado para consolidação óssea é de 6 a 8 semanas, até que a fratura fique estável.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Fratura de Torus

Introdução

Devido a diferenças estruturais, as fraturas pediátricas tendem a ocorrer sob uma energia menor do que a necessária para os adultos. A maioria é resultado de momentos de compressão, torção ou arqueamento. As fraturas por compressão são encontradas com maior frequência na junção metafisária-diafisária e são chamadas de "fraturas afiveladas" ou "fraturas torus", que raramente causam lesão fisária, mas podem resultar em deformidade angular aguda. Como as fraturas torus são impactadas, elas são estáveis e raramente necessitam de redução manipulativa. Se forem manipuladas, geralmente recuperam a deformidade original da fratura quando o edema diminui (EGOL; KOVAL; ZUCKERMAN, 2013).

REFERÊNICAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

Tratamento Cirúrgico

As metas de tratamento em fraturas de torus são para o conforto do paciente e a tranquilidade dos pais. Estas são lesões inerentemente estáveis, e quase nunca requerem qualquer intervenção adicional (ASOKAN, 2020). O tratamento da fratura na criança difere do utilizado no adulto devido à presença de um espesso periósteo no caso de uma fratura diafisária ou fise aberta nas fraturas metafisárias (EGOL, 2013).

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

Tratamento Conservador

Em crianças, gessos e imobilizadores devem incluir as articulações proximal e distal ao local da lesão, porque a rigidez pós-imobilização não é um problema comum em crianças. Somente em raras fraturas gessos circulares curtos devem ser aplicados ao invés de imobilizações longas (EGOL, 2013).

Crianças tratadas com imobilizadores removíveis, em média por três semanas, são mais ativas e têm menores dificuldades nas atividades diárias do que as tratadas com imobilização gessada, mas sem diferença em relação à dor ou ao resultado funcional do punho. A comparação entre imobilização gessada e enfaixamento sobre camadas de algodão ortopédico também mostrou que este último método é eficaz no tratamento para este tipo de fratura (Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Colégio Brasileiro de Radiologia, 2007).

REFERÊNCIAS

Fraturas do Terço Distal do Antebraço na Criança. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Colégio Brasileiro de Radiologia, [S. l.], p. 8, 1 nov. 2007.

Complicações e Deformidades

As complicações são raras e não se relacionam com a lesão real, mas sim com o tratamento. Alguns autores têm notado raras incidências de bolhas ou rigidez articular devido ao uso prolongado de moldes não removíveis. Assim, a preferência pelo tratamento mudou para talas de pulso removíveis ou moldes removíveis pré-fabricados (ASOKAN, 2020).

REFERÊNCIAS

ASOKAN, Ajay; KHEIR, Nadim. Pediatric Torus (Buckle) Fracture. StatPearls [Internet], 2020.

Tempo de Consolidação

Estas fraturas cicatrizam mais rápido do que fraturas completas. Pode levar de 6 a 8 semanas para a fratura cicatrizar.

REFERÊNCIAS

BUCKLE (Torus) Fracture of an Arm. 1. Fairview, 2020. Disponível em: https://www.fairview.org/patient-education/116634EN. Acesso em: 11 nov. 2021.

Fratura da Diáfise do Fêmur

Introdução

Fratura da diáfise femoral é uma fratura do corpo do fêmur, que não se estende até a região articular ou metafisária. Traumatismo de alta energia é a causa da maioria das fraturas do fêmur. Frequentemente essas fraturas estão associadas a traumatismo significativo dos tecidos moles e, às vezes, a feridas abertas.

Traumatismos de baixa energia e forças indiretas podem causar fraturas em adultos idosos cujos ossos estejam osteopênicos ou enfraquecidos por tumores. Lesões a osso patológico comumente são resultantes de forças rotacionais ou espirais, com menor associação a lesões aos tecidos moles.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Tratamento Cirúrgico

Objetivos

Restaurar a rotação e o comprimento;
Restaurar o contato cortical para estabilidade axial.
Fixação por Haste Intramedular.

Sistema de compartilhamento de estresse se a haste for travada dinamicamente, proteção parcial contra sobrecarga se o travamento for estático. Permite a mobilização precoce do paciente e também permite que logo sejam praticados exercícios de amplitude de movimentos para o joelho. É o tratamento de escolha e a forma de fixação mais comumente utilizada para fraturas da diáfise femoral.

Redução aberta e fixação interna por placa

É um dispositivo de proteção contra estresse com consolidação óssea primária. Esse método de fixação é melhor para fraturas da diáfise com extensão periarticular ou intra-articular, o que contraindica a aplicação de pino intramedular. O método é levado a cabo com visualização direta do local fraturado, devendo proporcionar redução anatômica. Para ótima fixação, a placa deve ser fixada ao fêmur por oito pontos de fixação cortical acima e abaixo do local fraturado. O método permite que o paciente seja logo mobilizado, sem sustentação de peso e é frequentemente usado no tratamento de fraturas femorais.

Fixação externa

É um dispositivo de compartilhamento de estresse de carga utilizado em frayuras expostas do tipo III em seguida ao desbridamento intra-operatório de fraturas intensamente cominutivas e com deslocamento. Permite o tratamento da ferida sem traumatismo adicional aos tecidos moles lesionados.

Tração esquelética

É um dispositivo de compartilhamento de carga que costumava ser o método de rotina para fraturas da diáfise femoral e tem baixos percentuais de infecção, mas que leva o enrijecimento dos joelhos e a consolidações viciosas. Além disso, exige hospitalização prolongada e ajustes frequentes, que associados ao repouso na cama, aumenta o risco de morbidade em decorrência de complicações respiratórias, tegumentares e hematológicas. Só é aplicada quando não é possível um procedimento operatório imediato e quando o tratamento definitivo precisa ser adiado.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Tratamento Conservador

Objetivos

Restaurar e manter completa ADM do joelho e quadril;
Aumentar a força de quadríceps e isquiotibiais;
Restaurar o padrão de marcha normal.

Tratamento fisioterapêutico

Primeiro dia até uma semana

· Amplitude de movimento: ADM ativos para quadril e joelho.

· Força: Exercícios isométricos para quadríceps e glúteos, além disso o paciente pode praticar exercícios ativos em dorsiflexão plantar.

· Atividades funcionais: Paciente instruído a rolar para um dos lados e usar as extremidades superiores para dar impulso até a posição sentada

· Sustentação do peso: Dependendo do tratamento, pode ser treinada sustentação de peso pelo contato dos dedos do pé. As fraturas estáveis podem progredir até integral sustentação do peso, conforme tolerância.

· Marcha: O paciente usa muletas ou aparelho deambulador. Se o paciente não tiver sustentando peso, ensinar a marcha de dois pontos.

Duas semanas a quatro semanas

· Amplitude de movimento: Continuar com exercícios de ADM ativa para quadril e joelhos. Paciente pode ser instruindo a desenhar letras com os dedos dos pés para mobilidade do tornozelo em todos os planos. É importante alcançar completa flexão e extensão do joelho o mais rápido possível.

· Força: São iniciados exercícios de elevação da perna reta, dependendo da tolerância do paciente, para fortalecimento do quadríceps e da flexão de quadril. Continuar com exercícios para glúteos e exercícios isotônicos para tornozelo.

· Atividades funcionais: Continuar com transferências de pé, com giro em torno da perna boa, com ajuda de aparelhos.

· Sustentação do peso: Continuar com a sustentação de peso conforme o permitido pela cominução da fratura e método de fixação.

· Marcha: O paciente é instruído a subir escadas primeiro com a extremidade boa, seguindo-se a extremidade afetada e muletas. Descer primeiro com a extremidade afetada e muletas e depois com a extremidade boa.

Quatro a seis semanas

· Precauções: Evitar rotação sobre a extremidade afetada com o pé plantado.

· Amplitude de movimento: Não devem haver limitações na ADM de joelho e quadril. Continuar com exercícios de ADM ativos e passivos.

· Força: Iniciar exercícios contra resistência de quadríceps e isquiotibiais. Podem ser utilizadas séries de 8 a 12 repetições, progredindo até 3 séries. Inicialmente são utilizados pesos de 500 gramas, podendo ser aumentados gradativamente até 2,5 quilos.

· Atividades funcionais: Continuar as transferências de acordo com a situação de sustentação de peso do paciente.

· Sustentação do peso: Dependendo do tratamento, sustentação parcial do peso para fraturas instáveis e completa sustentação de peso para fraturas estáveis.

· Marcha: Continuar com um padrão de marcha de dois ou três pontos com muletas, de acordo com a sustentação do peso.

Oito a doze semanas

· Precauções: Evitar aplicação de carga torcional no fêmur.

· Amplitude de movimento: Não devem haver limitações na ADM de joelho e quadril. Continuar com exercícios de ADM ativos e passivos.

· Força: Continuar com exercícios contra resistência progressiva para quadríceps e isquiotibiais, com aumento no número de repetições.

· Atividades funcionais: Assim que o paciente tenha atingido o nível completo de sustentação de peso, poderá abandonar gradualmente o uso de aparelhos.

· Marcha: Normalização do padrão de marcha com completa sustentação do peso. Verificar desvios do peso e equilíbrio.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Tempo de Consolidação

O tempo esperado para consolidação óssea é de quatro a seis semanas, até que a fratura se torne aderente e demonstre estabilidade inicial. De doze a dezesseis semanas é quando haverá união do local fraturado.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Fratura do Côndilo Tibial Lateral

Introdução

As fraturas do platô tibial ocorrem na presença de forças em varo ou valgo conjugadas com um carregamento axial. Acidentes automobilísticos são os responsáveis pela maioria dessas fraturas em indivíduos mais jovens, mas pacientes idosos com osso osteopênico podem experimentar essas fraturas após uma simples queda (EGOL; KOVAL; ZUCKERMAN, 2010).

A direção e a magnitude da força gerada, a idade do paciente, a qualidade óssea e o grau de flexão do joelho no momento do impacto determinam o tamanho do fragmento da fratura, sua localização e o desvio. Adultos jovens com osso forte e rígido tipicamente desenvolvem fraturas por cisalhamento e apresentam um maior grau de ruptura ligamentar associada. Adultos mais velhos com diminuição da resistência do osso e rigidez sofrem fraturas em depressão e em depressão-cisalhamento, e apresentam um menor grau de lesão ligamentar (EGOL; KOVAL; ZUCKERMAN, 2010).

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

Tratamento Cirúrgico

Indicações cirúrgicas

A variação publicada de depressão articular que possa ser aceita varia de menos de 2 mm a 1 cm.
Instabilidade > 10º do joelho em extensão quase completa em comparação com o lado contralateral é uma indicação cirúrgica aceita. As fraturas em divisão têm maior probabilidade de ser instáveis do que as fraturas em divisão pura, nas quais a borda está intacta.
Fraturas expostas.
Síndrome de compartimento associada.
Lesão vascular associada.

Princípios do tratamento cirúrgico

O objetivo é a reconstrução da superfície articular, seguida pelo restabelecimento do alinhamento tibial.
O tratamento envolve a redução e a fixação dos segmentos articulares afundados, com o uso de enxerto ósseo ou substituto de enxerto ósseo.
A fixação da fratura pode envolver o uso de placas e parafusos, só parafusos ou fixação externa.
A opção de implante está relacionada com o padrão de fratura, o grau de desvio e a familiaridade do cirurgião com o procedimento.
Deve ser feita a reconstrução adequada dos tecidos moles, incluindo a preservação e/ou o reparo do menisco, bem como de estruturas ligamentares intra e extra-articulares.
A fixação externa através do joelho pode ser utilizada como medida temporária em pacientes que sofreram lesões por mecanismo de alta energia e encurtamento do membro ou lesão significativa dos tecidos moles. O fixador externo é utilizado para manter os tecidos moles preservados e gerar certo grau de redução da fratura até a cirurgia definitiva.
As fraturas dos tipos 1- IV de Schatzker podem ser fixadas com parafusos percutâneos ou uma placa periarticular colocada por via lateral. Se uma redução fechada satisfatória (menos de 1 mm de ressalto articular) não puder ser obtida por técnicas fechadas, a redução aberta com fixação interna está indicada.

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

Tratamento Conservador

Indicado para as fraturas sem desvio ou com pequeno desvio e nos pacientes com osteoporose acentuada.
Carga protegida e mobilização precoce do joelho são recomendadas.
Exercícios isométricos para o quadríceps e exercícios passivos progressivos, ativos assistidos e para o arco de movimentos do joelho estão indicados.
A carga parcial (13 ,5- 22 ,5 kg) por 8-12 semanas é permitida, com progressão para carga total.

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

Complicações e Deformidades

Rigidez: comum, relacionada com o traumatismo da cirurgia e a dissecção cirúrgica, lesão do retináculo extensor, formação de tecido cicatricial e imobilidade pós-operatória. Mais comum em lesões por mecanismo de alta energia.
Infecção: geralmente relacionada com incisões em momento inadequado através dos tecidos comprometidos, com dissecção extensa para colocação do implante.
Síndrome de compartimento: complicação incomum, mas devastadora, envolve os reduzidos compartimentos fasciais da perna. Enfatiza a necessidade de alta suspeita clínica, exames neurovasculares em série, particularmente nos pacientes inconscientes ou obnubilados, avaliação agressiva, incluindo mensuração da pressão compartimentai se necessário e pronto tratamento com fasciotomias de emergência de todos os compartimentos da perna.
Consolidação viciosa ou pseudoartrose: mais comum nas fraturas de Schatzker VI na junção metafisária-diafisária, relacionada com cominução, fixação instável, falha do implante ou infecção.
Osteoartrite pós-traumática: pode resultar de uma incongruência articular residual, dano condral no momento da lesão ou desalinhamento do eixo mecânico.
Lesão do nervo fibular: mais comum com traumatismo sobre a face lateral da perna, onde o nervo fibular cursa na proximidade da cabeça fibular e do platô tibial lateral. Pode ser iatrogênica.
Laceração da artéria poplítea (rara).
Necrose avascular de pequenos fragmentos articulares: pode resultar em corpos livres dentro do joelho.

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

Tempo de Consolidação

O tempo de consolidação geralmente varia entre 12 e 16 semanas em adultos (CAPOZZI, 2010).

REFERÊNCIAS

CAPOZZI, J. D. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review (Two-Volume Set and Study Guide), : LWW2010.

Fratura de Maléolo Medial

Introdução

A classificação anatômica de Danis-Weber é baseada no tipo e na localização do traço de fratura da fíbula com relação à sindesmose. De maneira bastante simples, pode-se dizer que as fraturas do tipo A são as que se situam abaixo do nível da sindesmose, portanto, são as infrassindesmais; as fraturas Weber B são aquelas em que o traço de fratura está ao nível da sindesmose, portanto, são as trans-sindesmais. Finalmente, as do tipo Weber C são aquelas cujo traço de fratura é suprassindesmal (SIZÍNIO, 2016).

As fraturas Weber A são provocadas pelo mecanismo de supinação-adução, em que existe uma completa inversão do pé, sem a existência de um componente rotacional. Há força de arrancamento na porção distal da fíbula, podendo provocar lesão do complexo ligamentar lateral ou fratura-avulsão do maléolo lateral. O tálus se choca contra as porções distal e medial da tíbia (maléolo medial), provocando lesão por afundamento da superfície articular e fratura por cisalhamento do maléolo medial (SIZÍNIO, 2016).

O padrão de fratura do maléolo medial é transverso, por tratar-se de um mecanismo fratura-avulsão. Toda a parte medial é tracionada, podendo haver a lesão do complexo deltoideo completa ou parcial. O tamanho do fragmento medial é o principal fator preditivo da integridade da porção profunda do ligamento deltoide. Em fragmentos do maléolo medial menores do que 1,7 cm, a probabilidade de lesão ligamentar é maior do que as associadas a fragmentos maiores do que 2,8 cm (SIZÍNIO, 2016).

REFERÊNCIAS

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia-: Principios e Prática. Artmed Editora, 2016.

Tratamento Cirúrgico

Redução aberta e fixação interna

Indicada para fraturas maleolares com deslocamento e qualquer ruptura da sindesmose que envolva subluxação significativa ou luxação da articulação subtalar. Esse tratamento permite que o paciente sustente o peso mais cedo. Fraturas que não são passíveis de redução fechada ou instáveis em termos anatômicos, precisam ser tratadas com redução aberta e fixação interna utilizando fios de Kirschner, parafusos ou placas.

A remoção do parafuso suprassindesmal ainda é controversa, não havendo diretriz para sua remoção sistemática. Nos casos de má redução da sindesmose ou naqueles com restrições à dorsiflexão do tornozelo, os parafusos devem ser retirados. Ocorre que aqueles que não são removidos podem fazer um trajeto mais largo através da fíbula com a ocorrência normal do movimento tibiofibular ou podem quebrar (SIZÍNIO, 2016).

REFERÊNCIAS

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia-: Principios e Prática. Artmed Editora, 2016.

Tratamento Conservador

Aparelho de gesso

É um dispositivo de compartilhamento de carga, indicado comumente para fraturas maleolares sem deslocamento ou deslocamento mínimo, podendo ser tratadas satisfatoriamente com aparelho de gesso longo, sem sustentação de peso e com o tornozelo em posição neutra.

Objetivos da reabilitação

Restaurar a completa ADM da articulação do tornozelo em todos os planos.
Melhorar a força muscular dos músculos afetados pela fratura ou subsequente imobilização, são esses: flexores plantares do tornozelo e pé, dorsiflexores do tornozelo e pé, eversores e inversores do pé.
Restaurar a marcha ao seu nível pré-lesão.

Reabilitação

É possível autorizar a mobilização precoce e a carga parcial até a consolidação da fratura, sobretudo do maléolo medial. A carga total é autorizada após a consolidação das fraturas, o que ocorre, em geral, dentro de seis a oito semanas. Nas fraturas com lesão da sindesmose e lesão ligamentar medial, a carga total é aconselhada após 10 ou 12 semanas para que não haja sobrecarga sobre os parafusos suprassindesmais, no entanto, alguns serviços têm liberado a carga total em momento mais precoce, ao redor da sexta ou da oitava semana, sem comprometimento da estabilidade (SIZÍNIO, 2016).

O edema da articulação pode permanecer até o sexto mês de pós-operatório, sem que signifique que esteja ocorrendo algo de errado. As seguintes orientações devem ser feitas: medidas posturais, exercícios para melhorar o retorno venoso e uso de meias elásticas de média compressão até a melhora do edema. A dor persistente no pós-operatório é um sinal de alerta e deve ser investigada, procurando-se descartar processo infeccioso ou problemas com a osteossíntese, seja a redução inadequada da articulação, a instabilidade ou até mesmo os implantes ou fragmentos ósseos intra-articulares (SIZÍNIO, 2016).

Primeiro dia até uma semana

Amplitude de Movimento: para fraturas rigidamente fixadas podem ser feitos exercícios de ADM ativos para metatarsofalangianas e joelho, mas não são permitidos exercícios de ADM para tornozelo. Para fraturas não rigidamente fixadas, permitidos exercícios de ADM metatarsofalangianas, mas não são permitidos exercícios para joelho.
Força: exercícios isométricos para quadríceps conforme tolerância do paciente.
Atividades funcionais: transferências de pé com giro em torno da perna boa, andando com ajuda de aparelhos.

Duas semanas

Amplitude de movimento: para fraturas rigidamente fixadas podem ser feitos exercícios de ADM ativos para metatarsofalangianas e joelho. Para fraturas não rigidamente fixadas, permitidos exercícios de ADM metatarsofalangianas, mas não são permitidos exercícios para joelho e nem tornozelo.
Força: para fraturas rigidamente fixadas, podem ser feitos exercícios isométricos para dorsiflexores e flexores plantares dos dedos e tornozelo, porém não utilizar resistência. Para fraturas não rigidamente fixadas, não são permitidos ainda exercícios de fortalecimento.
Atividades funcionais: transferências de pé com giro em torno da perna boa, andando com ajuda de aparelhos.

Quatro a seis semanas

Amplitude de movimento: para fraturas rigidamente fixadas podem ser feitos exercícios de ADM ativos para metatarsofalangianas, joelho e tornozelo. Para fraturas não rigidamente fixadas, permitidos exercícios de ADM metatarsofalangianas, mas não são permitidos exercícios para joelho e nem tornozelo. Pode também mobilizar joelho e tornozelo dentro dos limites do imobilizador.
Força: para fraturas rigidamente fixadas, podem ser feitos exercícios isométricos e isotônicos para dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores de tornozelo, além de continuar com exercícios para quadríceps. Para fraturas não rigidamente fixadas, exercícios isométricos leves para dorsiflexores e flexores plantares, no interior do aparelho imobilizador e sem resistência, além de continuar com exercícios para quadríceps.
Atividades funcionais: transferências de pé com giro em torno da perna boa, andando com ajuda de aparelhos. Pode permitir sustentação por contato dos dedos do pé até sustentação de peso parcial com aparelhos para fraturas que demonstrem evidência de consolidação.

Seis a oito semanas

Amplitude de movimento: para fraturas rigidamente fixadas podem ser feitos exercícios de ADM ativos para tornozelo em todos os planos e articulação subtalar. Para fraturas não rigidamente fixadas, começar com exercícios de ADM ativa para tornozelo e articulação subtalar.
Força: iniciar exercícios contra resistência para dorsiflexores e flexores plantares, além de eversores e inversores.
Atividades funcionais: para fraturas rigidamente fixadas e que demonstrem evidência de consolidação, permitir sustentação parcial ou total com ajuda de aparelhos conforme a necessidade. Para fraturas fixadas não rigidamente, permitir que o paciente toque o solo com os dedos da extremidade afetada com ajuda de aparelhos para andar e fazer transferências.

Oito a doze semanas

Amplitude de movimento: para fraturas rigidamente fixadas podem ser feitos exercícios de ADM ativos para tornozelo em todos os planos e articulação subtalar.
Força: para fraturas rigidamente fixadas realizar exercícios contra resistência progressiva para dorsiflexores e flexores plantares, além de eversores e inversores. Para as fraturas não rigidamente tratadas, continuar com exercícios leves contra resistência.
Atividades funcionais: para fraturas rigidamente fixadas progredir de sustentação parcial para total conforme tolerância do paciente. Para fraturas fixadas não rigidamente, começar sustentação parcial de peso e uso de aparelhos dde ajuda para transferências.

REFERÊNCIAS

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia-: Principios e Prática. Artmed Editora, 2016.

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Complicações e Deformidades

Envolvimento articular: normalmente precisam de redução anatômica para que seja restaurado o funcionamento da articulação do tornozelo (HOPPENFELD, 2001).
Lesões de tendões e ligamentos (HOPPENFELD, 2001) .
Infecção (SIZÍNIO, 2016).
Artrite pós-traumática (SIZÍNIO, 2016).

REFERÊNCIAS

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia-: Principios e Prática. Artmed Editora, 2016.

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Tempo de Consolidação

O tempo esperado para consolidação óssea de fratura de maléolo medial é de oito a doze semanas.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Fratura de Fadiga ou Estresse do Metatarso

Introdução

Fraturas de estresse têm sido descritas em muitos esportes, como atletismo, tênis, basquete, voleibol, futebol, beisebol, dança, esqui na neve, levantamento de peso, remo, golfe e hóquei. As fraturas de estresse resultam de carregamento cíclico e repetitivo sobre a estrutura óssea e diferem de outras fraturas por não resultarem de eventos traumáticos agudos (SIZÍNIO, 2016).

Essas fraturas ocorrem primariamente em atletas jovens e Frequentemente necessitam de uma cintilografia óssea ou RM para o diagnóstico. A linha de fratura geralmente apresenta orientação sagital no terço médio e pode ser completa ou incompleta (EGOL; KOVAL; ZUCKERMAN, 2013).

Os sinais de fratura por estresse são edema, sensibilidade focal e dor. Nos estágios iniciais da fratura, o atleta queixa-se de dor quando ativo, mas não durante o repouso. Mais tarde, a dor é constante e torna -se mais intensa à noite. A percussão, batendo levemente no osso em outro lado e não no supostamente fraturado, vai produzir dor no lado fraturado (PRENTICE, 2009).

O tratamento das fraturas por estresse varia de acordo com o indivíduo, o local e a extensão da lesão. As que ocorrem no lado da compressão do osso são consolidadas mais rapidamente e controladas mais facilmente do que aquelas n lado da tensão. As fraturas por estresse no lado da tensão podem produzir logo uma fratura completa (PRENTICE, 2009).

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia-: Principios e Prática. Artmed Editora, 2016.

PRENTICE, William E. Fisioterapia na práitca esportiva. AMGH Editora, 2009.

Tratamento Cirúrgico

Devido à crescente incidência de persistência dos problemas com dor e consolidação, a fixação utilizando parafusos com enxertia óssea autóloga deve ser utilizada nos casos de fraturas cominutivas.

Indicações cirúrgicas.

Qualquer lesão instável ou fratura que resulte em perda de posição ou da congruência articular deve ser tratada cirurgicamente.
Como a articulação é côncava, uma separação de 2 mm em qualquer plano é considerada incongruente. A maioria dos autores concorda que essas lesões precisam ser abordadas de modo agressivo com redução cirúrgica.
As fraturas corticais por avulsão que envolvem uma porção significativa da superfície dorsal anterior devem ser consideradas para tratamento cirúrgico.

Tratamento cirúrgico.

Fragmentos individuais são estabilizados com fios K ou parafusos para minifragmentos.
A enxertia óssea deve ser considerada para áreas esmagadas que necessitam de elevação.

Tratamento pós-operatório.

A imobilização com gesso ou brace com restrição de carga é recomendada por 12 semanas.

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

Tratamento Conservador

A repetição das radiografias deve ser feita após 10 - 14 dias, para confirmar a ausência de instabilidade óssea ou dos tecidos moles. Se a instabilidade aparecer ou outras lesões se tornarem aparentes, a intervenção cirúrgica apropriada deve ser considerada (EGOL; KOVAL; ZUCKERMAN, 2013).

É utilizado o aparelho de gesso, que é um aparelho de compartilhamento de carga para fraturas sem deslocamento ou deslocamento mínimo da diáfise geralmente fechadas, e podem ser tratadas por redução fechada e aplicação de aparelho de gesso curto à perna e o pé (HOPPENFELD, 2001).

Na reabilitação, os objetivos serão restaurar e manter a ADM das articulações metatarsofalangianas, interfalangianas, tornozelo e pé, além de aumentar e restaurar a força de extensores longos dos dedos, flexores longos dos dedos, eversores e inversores do pé. Se objetiva também a normalização da marcha ao padrão precedente à lesão (HOPPENFELD, 2001).

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

Complicações e Deformidades

Incluem pseudoartrose, degeneração artrítica, instabilidade tardia, perda do alinhamento normal do pé em decorrência de reabsorção óssea ou colapso e osteonecrose. A osteoartrite pós-traumática pode ocorrer como resultado de incongruência articular, dano condral ou fragmentos osteocondrais livres (EGOL; KOVAL; ZUCKERMAN, 2013).

REFERÊNCIAS

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D.. Manual de Fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora Ltda, 2013. 879 p. Tradução de Douglas Omena Futuro.

Tempo de Consolidação

O tempo esperado para consolidação óssea varia entre os metatarsos. Os primeiros quatro metatarsos tem um tempo esperado de 4 a 6 semanas, enquanto o do quinto metatarso é de 6 a 8 semanas.

REFERÊNCIAS

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.